Последнюю группу соматических симптомов у душевнобольных мы до сих пор не можем связать с какими бы то ни было факторами психической природы. По-видимому, они служат соматическими признаками болезненных соматических процессов, которые одновременно являются источником психической болезни или, во всяком случае, находятся с ней в определенной связи. Это не симптомы определенной соматической болезни (например, мозгового процесса); мы относим их к соматическим признакам, физическим симптомам психоза, но не можем распознать в них признаков какого бы то ни было известного расстройства. Так, у больных шизофренией (реже - у больных другими душевными болезнями) обнаруживаются отдельные усиленные рефлекторные реакции, изменения зрачков, отеки, цианоз рук и ног, усиленное выделение пота со специфическим запахом, "сальное лицо", характерная пигментация, трофические расстройства. Все то, что доступно прямому наблюдению, постепенно и методично дополняется специальными данными, касающимися динамики изменения веса тела, задержек менструации и т. д. В последние десять лет физиологические исследования осуществляются с учетом всех достижений современной медицины. Кое-что выявлено случайно в бесконечной массе накопленных данных; но есть и такие находки, которые дают ясное представление о соматических явлениях, продуцируемых физиологическими процессами при психозе. Приведем несколько примеров.

(а) Вес тела

Колебания веса тела у психически больных достигают огромных значений; этот соматический симптом характеризуется многозначностью. При остром психозе возможно полное истощение и глубокий маразм, тогда как при выходе из острой фазы - значительное увеличение веса тела; таким образом, изменение веса тела может быть важным показателем того, как протекает болезнь. Вес тела возрастает при выздоровлении, а также в начале хронической деменции, которая может наступить после острой фазы (следовательно, увеличение веса без улучшения психического состояния - это опасный симптом). В последнем случае иногда наблюдается явная склонность к перееданию и обрюзгший habitus. Потеря веса до 20 фунтов и более наблюдается при тяжелых психических потрясениях, длительных депрессивных состояниях, самых разнообразных нервных расстройствах. В отдельных случаях сложно определить, служит ли изменение веса тела преимущественно сопровождением болезненного соматического процесса, ответственного также и за психические расстройства, или оно является прямым следствием самих психических событий. По-видимому, встречаются связи обоих типов. Я неоднократно наблюдал больных с травматическими неврозами, которые каждый раз, попадая в лечебницу, теряли - несмотря на отличное питание - по несколько килограммов; вероятно, это происходило потому, что складывающаяся ситуация каждый раз вызывала у больных чувство крайнего отчаяния.

Райхардт исследовал связь между весом тела и течением мозговых или душевных заболеваний. Согласно его данным, вес тела и состояние психики выказывают значительную меру взаимной независимости, так что сколько-нибудь надежные соотношения установить невозможно. Например, он наблюдают серьезные колебания при некоторых острых психозах; для состояний слабоумия и конечных состояний, вообще-то говоря, характерна стационарная кривая веса тела, для заболеваний мозга (например, паралича) - частые эндогенные увеличения и уменьшения веса, а для кататонических синдромов - потеря веса вплоть до крайнего истощения. В противоположность флюктуациям с длительным периодом, кратковременные флюктуации, как оказалось, обусловлены колебаниями водного обмена организма.

(б) Прекращение менструаций

Прекращение менструаций - частое явление при психозах. Согласно подсчетам Хаймана, это явление характеризуется следующей частотой:

При паранойе

При истерии, психопатии и дегенеративных состояниях

При маниакально-депрессивном психозе

При dementia praecox (шизофрении)

При параноидных формах

При гебефренических формах

При кататонических формах

При прогрессивном параличе, опухолях и других органических мозговых расстройствах

В большинстве случаев менструации прекращаются только после появления психических симптомов. Часто прекращение менструаций совпадает с началом потери веса. Когда вес начинает увеличиваться, менструации восстанавливаются (так происходит и при выздоровлении, и при наступлении хронического слабоумия).

(в) Эндокринные расстройства

В единичных случаях при шизофрении обнаруживается синдром Ку-шинга. По мере развития шизофрении он обычно ослабевает. Опухоль гипофиза исключается. Это показывает, что "шизофренические процессы стремятся охватить сферу гормональной активности".

(г) Систематические физиологические исследования по выявлению клинических картин с типичной соматической патологией

Многочисленные исследования обмена веществ, анализы крови, мочи и т.д. пока не поддаются однозначной оценке. Иногда они могут косвенно указывать на нечто существенное, но чаще растягиваются до бесконечности и не приводят ни к чему интересному. При некоторых формах шизофрении - особенно кататонической, - а также при паралитическом ступоре метаболизм замедлен. Благодаря современным методам исследования патологии обмена веществ удалось прийти к выявлению некоторых фактов, относящихся к параличу, шизофрении, эпилепсии, циркулярному психозу.

Необычайно подробные и дотошные работы Иессинга открыли новую главу. Автор не стремился к коллекционированию большого количества данных ради статистических сопоставлений (подобный метод может считаться в лучшем случае вспомогательным, но не собственно исследовательским). Вместо этого он тщательно и многосторонне, день за днем исследовал нескольких больных; его цель состояла в том, чтобы оценить изменения в их физическом состоянии и сравнить эти изменения с динамикой психического заболевания. Он стремился исследовать не единичный физиологический феномен, а комплексное целое, включая анализ крови, мочи, фекалий, метаболизма и т. д. Наконец, он осуществил тщательный отбор случаев: ему было важно, чтобы диагноз был абсолютно однозначным, картины - типичными и удобными для исследования. Каждый отдельный случай - среди которых есть поистине классические - был описан им во всех подробностях.

Кататонический ступор начинается внезапно; пробуждение от него имеет критическое значение. Перед самым ступором наблюдается легкое двигательное беспокойство. Показано, что в период бодрствования имеют место понижение основного обмена, частоты пульса, кровяного давления, содержания сахара в крови, лейкопения, лимфоцитоз, накопление азота в организме (эту картину. наблюдаемую в период бодрствования, Иессинг называет "синдромом накопления" ). В начале ступора обнаруживаются: отчетливые вегетативные флюктуации (колебания размера зрачков, частоты пульса, цвета лица, потовыделения, мышечного тонуса). В течение ступорозного периода обнаруживаются: повышение основного обмена, частоты пульса, давления крови, содержания сахара в крови; легкий лейкоцитоз, повышенная азотная секреция (Иессинг называет эту картину "компенсационным синдромом"). Симптомы периодически возвращаются, перемежаясь со ступором, длительность которого - две-три недели.

Аналогичные явления были обнаружены Иессингом у больных, страдающих ксппатонически.и возбуждением. Многие случаи ступора и возбуждения, однако. протекают хаотично. Но автор неизменно обнаруживал накопление азота, вегетативные флюктуации, выделение азота - причем накопление азота всегда происходит в период бодрствования.

Замысел состоял в том, чтобы выявить физиодого-химический синдром. характеризующийся определенным внутренним постоянством и коррелирующий с конкретными формами кататонического ступора и возбуждения. Иессинг воздерживается от причинных объяснений (он не пытается ответить на вопрос, что является детерминирующим фактором - сома или психея). Он лишь указывает, что мы имеем дело с результатами периодической стимуляции ствола головного мозга. В аномальных состояниях накопление азота, характерное для периода бодрствования, переходит в свою противоположность: во время кататонического ступора или кататонического возбуждения имеет место своего рода "излечение" от избытка азота.

Затем был осуществлен ряд исследований, указавших на новые загадки. а именно - на серьезные изменения, не имеющие явных причин того рода, который обычен для соматических болезней.

Ян и Грефинг обнаружили сгущение крови: усеченное образование красных кровяных телец (увеличение числа эритроцитов и юных форм-костный мозг при вскрытии не желтый, а красный) при одновременном уменьшении скорости разрушения красных кровяных телец. Такая картина не наблюдается ни при каких других болезнях. Они приписали это явление - наряду с некоторыми другими соматическими явлениями - "наводнению" ("Uberschwemmuiig") крови каким-то токсичным веществом, образующимся в процессе белкового обмена и оказывающим то же действие, что и гистамин в опытах на животных. Все это выявилось при исследовании случаев летальной кататонии, которая уже до того была описана достаточно подробно.

Классическая картина летальной кататонии выглядит следующим образом: двигательное беспокойство нарастает беспрерывно и неуклонно, физическая сила чудовищно увеличивается, что приводит к саморазрушению. Возникает тяжелый цианоз конечностей. Кожа конечностей холодна и покрыта влагой; на многих участках вследствие давления или толчков возникают кровоподтеки, которые вскоре превращаются в желтые пятна. Подскочившее было кровяное давление падает; возбуждение идет на убыль. Больные лежат обессиленные, с напряженным выражением лица; их сознание, как правило, помрачено. Хотя кожа холодна, температура тела может подскочить до 40 градусов. При вскрытии причина смерти не выявляется; не выявляются и изменения, которые могли бы указывать на какую-либо существенную причину возникновения заболевания.

К. Шайд, изучавший шизофрению, описал иную картину. Он обнаружил явное усиление реакции оседания, в отдельные периоды сочетающееся с повышением температуры тела, и симптом повышенной скорости образования и разрушения красных кровяных телец. Обычно процессы образования и разрушения телец взаимно уравновешиваются; при бурном гемолизе, как правило, появляется отчетливо выраженная анемия. Не обнаруживается никаких признаков серьезного соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе подобного рода фебрильных эпизодов.

Во всех этих работах речь идет о частных картинах или ограниченных типах, но не о познании соматопатологии шизофрении в целом. Поэтому нам не приходится рассчитывать на выявление общих закономерностей; на нашу долю остается небольшое число классических случаев и великое множество текущих противоречий. Например, Ян и Грефинг не обнаруживают разрушения красных кровяных телец при летальной кататонии, тогда как Шайд\ в связи с исследованием кататонических эпизодов, указывает на нечто прямо противоположное: понижение содержания гемоглобина и появление продуктов его распада.

В связи со всеми этими находками естественно было бы думать о соматической болезни, ведущей себя, по существу, так же, как и все прочие соматические болезни. В подтверждение этого можно привести тяжелые соматические симптомы, а в аспекте психологии - сходство между шизофреническими переживаниями и переживаниями при отравлении мескалином (и другими ядами). Это указывает на существование какого-то агента, который еще предстоит выявить в качестве е¨ исходной причины. Против этой гипотезы, однако, свидетельствует отсутствие патологоанатомических данных, которые могли бы указывать на причину. а также необычные отклонения в соматических показателях - например, в тех, которые относятся к типологии расстройств системы кровообращения. Новые находки производят глубокое впечатление. Их значение все еще не вполне ясно. Многое решится после того, как удастся выяснить, могут ли те же расстройства в принципе встречаться и у животных или болезнь в целом присуща только человеку. В любом случае мы имеем дело с явлением, относящимся к природе человека, с процессом, происходящим на уровне той основы человеческого бытия, где телесное и душевное пока неразделимы.

Правильно организовывать учебно-воспитательную работу в школе педагоги могут только при учете возрастных особенностей физического развития и состояния здоровья учащихся. По иссле­дованиям в нашей стране и ряде других стран (Польша, Франция, ГДР) отмечается отчетливая взаимосвязь между уровнем физического развития школьников, их здоровьем и успеваемостью. Эта зависимость особенно выражена в старших классах, где здоровые подростки имеют значительно более высокие показатели физического развития и успеваемости, чем ослабленные.

Современное понятие физического развития определяется состоянием «морфологических и функциональных свойств и качеств, лежащих в основе определения возрастных особенностей, физической силы и выносливости организма» и уровнем биологического возраста. Биологический возраст определяется временем прорезывания и смены зубов, появлением в определенных костях точек окостенения, ростом, степенью полового созревания и др. Информативность каждого показателя меняется в разные возрастные периоды. Так, в период полового созревания ведущим показателем биологической зрелости является степень выраженности вторичных половых признаков.

Среди показателей, определяющих физическое развитие, различают соматоскопические, соматометрические и физиометрические.

К соматоскопическим, или описательным, показателям относятся состояние кожных и видимых слизистых покровов (цвет, тургор, эластичность и т. п.), опорно-двигательного аппарата (форма лопаток и грудной клетки, спины, ног, стоп), степень жироотложения, выраженность вторичных половых признаков.

Соматические показатели включают длину туловища, ног, рук, рост сидя, ширину плеч и таза, окружность головы, плеча и т. д.

К физиометрическим показателям относятся: емкость легких (суммарный объем дыхательного, дополнительного и резервного воздуха), мышечная сила (сила сжатия кисти рук, становая сила, т. е. сила мышц стана).

Для определения уровня физического развития обязательны измерения роста и массы тела, окружности грудной клетки. Эти показатели принято называть тотальными размерами тела. Длина тела (рост стоя) — наиболее устойчивый показатель, который мало изменяется под влиянием внешних условий, даже болезней.

Масса тела, характеризующая суммарную массу тела, развитие костной системы, мышц и жировую клетчатку, значительно колеблются под влиянием внешних условий (питание, болезни и т. д.).

Окружность грудной клетки характеризует вместимость, массивность скелета, постановку ребер, развитие мышц спины и груди, жирового слоя. По размерам грудной клетки отчасти можно судить о развитии легких, сердца и крупных кровеносных сосудов.

Для изучения физического развития детей и подростков используются массовый (одномоментный) и индивидуальный методы.

Массовый метод позволяет определить средние типичные величины физического развития для каждой возрастной, половой и социальной групп. Он проводится каждые 5-10 лет, что позволяет определить за прошедшее время сдвиги в физическом развитии под влиянием меняющихся социально-гигиенических условий (лечебно-оздоровительные мероприятия, питание, режим занятий, отдыха, сон и т. п.). При индивидуальном методе исследования физического развития детей и подростков проводятся ежегодные, при необходимости поквартальные осмотры одних и тех же детей. Это дает возможность постоянно следить за развитием каждого ребенка и выявлять его особенности.

На физическое развитие оказывают влияние климатогеографические, антропогенные, генетические, социальные и ряд других факторов.

Общественный строй определяет условия воспитания и обучения подрастающего поколения. Влияние социальных условий в нашей стране на уровень развития детей и подростков подтверждается тем, что физическое развитие детей рабочих и служащих городов и сельской местности различных климатогеографических зон, разных национальностей не имеют больших отличий в показателях. В первую очередь этот факт можно объяснить непрерывным улучшением благосостояния советского народа, условий жизни населения, повышением материального и культурного уровня, проведением широких оздоровительных мероприятий, обеспечением квалифицированной медицинской помощи детскому населению.

Интересны данные изучения физического развития современных школьников городских и сельских школ Московской области, которые дают возможность сравнить их с показателями физического развития за 50-100 лет. Полученные впервые Ф. Ф. Эрисманом в 1880-1885 гг. данные физического развития рабочих-подростков и их сверстников - гимназистов г. Глухова показали у первых низкий уровень физического развития и отставание в половом созревании на 3-4 года. С 1927 г. по настоящее время изучение фи­зического развития учащихся г. Глухова проводится каждые 5-10 лет. Исследования показали, что за прошедший период у учащихся разница в длине тела составляет от 11 до 23 см, а массы тела - от 6,5 до 11,1 кг. Изучение физического развития учащихся сельских школ впервые проводилось в 1886 г. Н. Ф. Михайловым. Он отмечал плохие жилищные условия, в которых жили дети, скудное питание и тяжелый труд подростков. Эти дети и подростки отличались низким физическим развитием (низкорослость, узкогрудость, недостаточный вес). Коренные социальные преобразования на селе, высокое материальное благосостояние колхозников, хорошие бытовые условия, отмена тяжелого изнуряющего сельскохозяйственного труда для детей и подростков, питание, содержащее необходимые белки и витамины, привели к существенному повышению физического развития сельских школьников. За последнее десятилетие у школьников сельской местности средние показатели физического развития увеличились: длина тела на 20-25 см; масса -на 11-15 кг и окружность грудной клетки - на 11-14 см. Сократился период роста, в более ранние сроки наступает период полового созревания.

Все сказанное еще раз подтверждает влияние социальных условий на физическое развитие детей и подростков.

Л. Г. Букина, Н. Н. Тятенкова

Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в настоящее время приобретает большую значимость. Эта проблема многогранна, так как на здоровье человека влияют экологические, социально-экономические условия жизни, а также биологические факторы (пол, конституция и др.). Одним из подходов к прогнозированию здоровья является оценка психосоматической конституции человека. Адаптационные возможности и предрасположенность к различным заболеваниям коррелируют с принадлежностью к определенным конституциональным типам . Конституциональный тип - это интегральный показатель, характеризующий физические и функциональные возможности организма человека. Морфологическим выражением конституции является соматотип . Основываясь на его знании, можно достаточно точно прогнозировать темпы созревания и старения организма, особенности реактивности на разнообразные воздействия внешней среды .

Цель настоящего исследования состояла в изучении взаимосвязи уровня соматического здоровья девочек 12-13 лет с принадлежностью к определенному соматотипу.

Материал и методы

Исследование проведено на школьницах 12-13 лет, проживающих в г. Ярославле. Общее количество детей, участвовавших в исследовании, составило 506 человек. В ходе работы были проведены измерения длины тела (ДТ, см), массы тела (МТ, кг), окружности грудной клетки во время паузы (ОГК, см), частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин.), артериального давления систолического (АДС, мм рт. ст.) и диастолического (АДД, мм рт. ст.), жизненной емкости легких (ЖЕЛ, мл) и мышечной силы рабочей руки (МСР, кг). Были рассчитаны следующие индексы: весо-ростовой индекс (ВРИ) - соответствие массы тела длине, которое оценивалось по центильным таблицам; жизненный индекс ЖИ=ЖЕЛ:МТ(мл/кг);силовой индекс

СИ=МСР:МТ (%); индекс Робинсона ИРоб=(ЧССхАДС): 100 (усл. ед.); индекс Руфье (ИРуф) - реакция сердечно-сосудистой системы на дозированную физическую нагрузку (30 приседаний за минуту).

Определение уровня соматического здоровья, под которым понималась количественная характеристика функционального состояния организма, проводилось по методу Г. Л. Апанасенко . Общая оценка соматического здоровья определялась путем перевода количественных показателей (индексов) в баллы, их сумма соответствовала определенному уровню аэробного энергопотенциала.

Деление подростков на группы микро-, мезо- и макросоматиков проводили по схеме Р. Н. Дорохова и И. И. Бахрака. Соматотип оценивали по сумме номеров центильных интервалов, полученных для длины, массы тела и окружности грудной клетки: МТ+ДТ+ОГК. У микросомати- ков сумма коридоров центильных таблиц не превышала 11, у мезосоматиков находилась в пределах от 11 до 15, у макросоматиков - выше 16 .

Все показатели были статистически обработаны с вычислением средних величин, ошибки среднего, коэффициента Стьюдента, был проведен корреляционный анализ при уровне значимости р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ соматотипов в обследованной группе показал, что наибольший удельный вес имеют школьницы с мезосоматотипом (70,4 %), девочки с микро- и макросоматотипом встречаются значительно реже (17,5 % и 12,1 % соответственно). Средние значения морфофункциональных показателей в общей выборке, а также у девочек с разными соматотипами приведены в табл. 1.

Таблица 1

Морфофункциональные показатели девочек 12-13 лет

Одним из важнейших показателей состояния здоровья детей и подростков является физическое развитие, для характеристики которого в первую очередь измеряют и оценивают антропометрические показатели. Результаты обследования выявили, что в исследуемой группе школьниц средние значения длины тела, массы тела и окружности грудной клетки находятся в пределах средней возрастной нормы. Анализ с учетом соматотипа свидетельствует, что у девочек с микросоматическим телосложением преобладают значения ниже среднего, в то время как у макросоматиков - выше среднего и высокие. Для девочек с микро- и мезосоматотипом характерна средняя степень весоростового соотношения, а подростки-макросоматики по этому же показателю относились к категории выше среднего. Согласно традиционному подходу оценки физического развития, девочки-микросоматики имеют замедленный темп развития, мезосоматики - нормальный, а макросоматики - ускоренный. Внимание специалистов привлекают в этом случае подростки с отклонениями в темпах развития от нормального. В наблюдаемой выборке это 29,6% школьниц.

Важным показателем физического развития является жизненная емкость легких. Оценка полученных результатов выявила тенденцию увеличения абсолютных значений ЖЕЛ по мере усиления крепости телосложения. Иная картина наблюдается, если рассмотреть этот показатель в расчете на 1 кг массы тела. Расчет жизненного индекса как одной из наиболее важных составляющих соматического здоровья показал, что подростки микросоматического типа имели самое высокое значение этого показателя (табл. 1), который оценивался выше среднего. Среднегрупповые значения ЖИ у мезосоматиков соответствовали среднему уровню, а у - макросома- тиков - низкому. Следовательно, девочки с мик- росоматическим типом, которые по основным показателям физического развития (массе тела, росту и ОГК) могут быть отнесены к группе с замедленным физическим развитием, функционально развиты лучше своих сверстниц с более высокими антропометрическими показателями.

Сопоставление среднегрупповых данных по мышечной силе руки у девочек разного сомато- типа не выявило достоверных различий, в то время как значения силового индекса, характеризующего отношение силы руки к массе тела, достоверно выше у девочек-микросоматиков и оценивались как высокие. Мезосоматики показали средние значения, у макросоматиков СИ определялся как низкий.

В исследуемой группе школьницы микросо- матического телосложения имеют более низкие значения частоты сердечных сокращений и высокий уровень диастолического артериального давления (табл. 1). У макросоматиков отмечаются достоверно более высокие значения ЧСС. Это означает, что в данном случае сердечная мышца работает в наименее экономном режиме и диапазон компенсаторных возможностей организма ограничен . Достоверных различий в значениях АДС между девочками с разными соматоти- пами не выявлено.

Наиболее ценным критерием энергопотенциала организма является состояние резервов сердечно-сосудистой системы. Один из важнейших показателей этого резерва - индекс Робинсона, который характеризует систолическую работу сердца. Чем ниже индекс Робинсона в покое, тем выше максимальные аэробные способности и, следовательно, уровень соматического здоровья индивида . Полученные нами данные свидетельствуют, что в группе микросоматиков

Индивидуальная оценка уровня соматического здоровья приведена в табл. 2.

Так, среди дево чек микросоматического типа чаще встречались лица со средним уровнем соматического здоровья, чем у мезо- и макросоматиков. Группу с са мым неблагоприятным уровнем составили подростки макросоматического типа, среди которых ных соматических группах школьниц.

Следовательно, макросоматиков, имеющих высокие значения ИРоб, можно отнести к группе лиц с пониженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы. Полученные данные совпадают с результатами обследования подростков г. Магадана , согласно которым у подростков-макросоматиков снижены показатели физического состояния и резервы сердечно-сосудистой системы. Индекс Руфье отражает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы в ответ на дозированную физическую нагрузку. У детей всех со- матотипов ИРуф показал ниже среднего уровень резерва функций сердечно-сосудистой системы. Достоверно лучшие результаты отмечены у школьниц с микросоматическим телосложением.

Соматическое здоровье является интегральным показателем, для его оценки используют ряд индексов. Средние значения соматического здоровья во всей выборке можно охарактеризовать как низкие. Однако подростки с разными типами телосложения достоверно отличаются по уровню соматического здоровья (рис.1).Девочки-микросоматики имеют более высокий балл при определении соматического здоровья, которое оценивалось ниже среднего, в то время как у мезо- и макросоматиков - как низкое.

Рис. 1. Уровень соматического здоровья у девочек с разным соматотипом

Таблица 2

Уровень соматического здоровья девочек в зависимости от соматотипа (количество обследованных, %)

Соматоскопические (описательные) показатели – это данные наружного осмотра. Соматоскопия проводится для получения общего впечатления о физическом развитии ребенка:

– типе строения тела в целом и отдельных его частей, их взаимоотношении, пропорциональности;

– наличии функциональных или патологических отклонений.

Соматоскопия включает:

а) оценку состояния опорно-двигательного аппарата;

б) определение степени жироотложения;

в) оценку стадии полового развития;

г) осмотр зубов и составление зубной формулы.

а) Состояние опорно-двигательного аппарата

Костяк

О развитии костяка судят по общему впечатлению массивности, ширине плеч. Различают 3 типа костяка:

1 – тонкий или узкий, характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, малыми размерами кистей рук и ступней.

2 – коренастый или широкий, характеризуется широкими плечами, большими размерами кистей и ступней.

3 – средний, занимает промежуточное положение (промежуточный).

Позвоночник

Различают нормальный, лордотический, кифотический типы позвоночника.

Нормальный позвоночник в сагиттальной плоскости имеет S-образную форму. Шейная и поясничная кривизны невелики и обращены вперед, грудная выпуклость обращена назад.

Для лордотического характерна малая шейная кривизна и резко выраженная поясничная.

У кифотического позвоночника обе кривизны и выпуклость резко выражены.

К деформациям позвоночника относятся право- и левосторонние сколиозы разной степени. Виды сколиоза: грудной, общий, левосторонний, S-образный.

При сколиозе I степени отмечается слабовыраженная ассиметрия плеч, лопаток. Дефект не имеет стойкого характера, при напряжении мускулатуры выпрямляется.

Сколиоз II степени характеризуется устойчивым искривлением вправо или влево, наличием мышечных компенсаторных валиков.

При III степени отмечаются глубокие искривления, сопровождающиеся деформацией грудной клетки.

Начинающиеся изменения позвоночника можно обнаружить следующим способом: пальцем с нажимом проводят по верхушкам остистых отростков позвонков, а затем по образующейся сплошной красной полосе судят об изменениях в изгибе позвоночника.

Виды осанки: нормальная, сутуловатая, лордотическая, кифотическая, выпрямленная.

Комбинированный визуально-инструментальный тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата

Комбинированный тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата у дошкольников при массовых осмотрах включает в себя:

визуальное выявление нарушений осанки (модификация теста Е.Рутковской, Польша);

тест для выявления нарушений осанки;

визуальное выявление истинного сколиоза (методика Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова);

плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).

1) Выявление нарушений осанки требует учета типичных возрастных особенностей физиологической осанки у детей и подростков; осанка с возрастом меняется, в связи с чем, нельзя использовать в качестве образца осанку, признанную правильной для взрослых. В процессе формирования осанки создаются варианты типичных (привычных) для того или иного возраста осанок, которые не следует считать неправильными, если они отличаются от образца так называемой “идеальной” осанки. Тест учитывает также, что оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).

Для правильной оценки результатов обследования по данной методике необходимо знать возрастно-половые особенности физиологической осанки и учитывать их.

Например, черты нормальной осанки детей дошкольного возраста следующие: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль). При этом линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1-2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик.

Характерными чертами нормальной осанки для детей школьного возраста являются: голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно, поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у детей 6-7 лет. Ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная) - расстояние между стопами при осмотре в фас до 2 см (2 пальца); у мальчиков - прямая или незначительно варусная (О-образная) - расстояние между голенями при осмотре в фас до 2 см (2 пальца). Наиболее стабильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет. Тестовое обследование выявления нарушения осанки проводится медицинской сестрой дошкольного учреждения или школы.

Обследование осуществляется следующим образом: зная особенности нормальной осанки детей обследуемого возраста, медсестра осматривает ребенка и отвечает на 10 вопросов теста, подчеркивая “ДА” или “НЕТ” в тестовой карте каждого ребенка. Исследование проводится в положении стоя (ребенок раздет до трусов), но без стремления заставить обследуемого стоять прямо - ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

Порядок осмотра:

осмотр в фас, руки вдоль туловища - определяется положение головы, шеи, симметрия плеч, ключиц, деформация грудной клетки, равенство треугольников талии, форма ног (нормальная, О - и Х-образная), симметрия таза.

осмотр сбоку, поза, как при осмотре в фас, - определяется форма грудной клетки, живота, выступание лопаток, форма спины.

осмотр со спины (поза сохраняется) - симметрия плеч, углов лопаток. Равенство треугольников талии, форма позвоночника, форма ног (нормальная, О- и Х-образная), ось пяток (вальгусная или нет).

в конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления нарушений в походке.

2) тест для выявления нарушений осанки

ТЕСТОВАЯ КАРТА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ

С помощью данного теста оценка осанки проводится по следующим градациям:

1. Нормальная осанка для данного возраста - отрицательные ответы на все вопросы.

2. Незначительные нарушения осанки - положительные ответы на один или несколько вопросов от номера 3, 5, 6, 7 включительно. Дети, обладающие этими отклонениями, подлежат наблюдению врача дошкольного учреждения или школы.

3. Выраженные нарушения осанки - положительные ответы на вопросы 1, 2, 4, 8, 9,10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию к ортопеду.

3) тест для выявления истинного сколиоза

В последние десятилетия у детей все чаще диагностируется истинный сколиоз. Следует отметить, что такими сколиозами можно считать только те, которые сопровождаются торсией. Торсия (torsia) - поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.

Основным приемом для выявления истинного, структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища проводится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется ассиметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух проекциях: спереди и сзади.

При осмотре сзади , наклоняя туловище ребенка от себя, можно обнаружить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно обнаружить торсию верхнегрудного и грудного отделов.

Данное тестовое обследование проводится врачом или фельдшером дошкольного учреждения или школы. Все дети с подозрением на сколиоз должны быть направлены к ортопеду.

Формы грудной клетки: плоская, цилиндрическая, коническая и смешанная.

4) плантография

Стопа - орган опоры и передвижения. Различают нормальную, (сводчатую), уплощенную и плоскую.

Плантография - метод получения отпечатков стопы. Для получения отпечатков используют различные красящие вещества и плантограф.

Плантографпредставляет собой рамку высотой 2 см и размером 40x40 см, на которую натянуто полотно или мешковина. Поверх его натягивается полиэтиленовая пленка. Полотно с помощью ватного тампона смачивается чернилами для авторучки или штемпельной краской, разведенными водой 1:1. на пол, под окрашенную сторону плантографа, кладется чистый лист бумаги. Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину рамки, обтянутой полиэтиленовой пленкой. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь в местах давления с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп - плантограмму. При получении плантограммы стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на двух ногах с равномерной нагрузкой. При раздельном получении отпечатков (у старших школьников при больших размерах стопы) одна нога ставится на середину плантографа, другая рядом с плантографом, на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев стоп медицинской сестре необходимо при исследовании слегка прижимать к полу пальцы ног обследуемого. Отпечаток подписывают и высушивают, а затем его обрабатывают.

Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна оценка плантограммы по методу В.А. Яралова-Яралянца с соавторами и Штритера.

Обработка плантограммы

По методу Яралова - Яролянцазаключение о состоянии свода стопы делается на основании анализа положения двух линий, проведенных на отпечатке (рис. 2).

Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца.

Нормальная стопа характеризуется умеренной высотой подошвенного свода. Опорная поверхность занимает менее 1/3 подошвенной поверхности, контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии, проведенные из середины пятки.

Рис. 2 Оценка плантограммы

А – нормальная стопа;

Б - уплощенная стопа;

В - плоская стопа.

При определении уплощенности стопы следует различать 3 степени:

1 степень - небольшое уплощение стопы.

2 степень - умеренное плоскостопие.

3 степень - выраженное плоскостопие.

При уплощении стопы первая линия расположена внутри отпечатка, при плоской стопе обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы (рис. 2).

При увеличении высоты свода стопы (экскавации) также различают 3 степени:

1 степень - опорная поверхность занимает менее 1/3 (небольшая экскавация (углубление));

2 степень - в большей степени увеличена высота свода стопы (заметная экскавация);

3 степень - очень высокий свод стопы (выраженная экскавация).

Дети с уплощенной, плоской стопой и выраженной экскавацией должны быть направлены на консультацию к ортопеду. Тестовое обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра дошкольного учреждения или школы. Плантограммы должны храниться в “Медицинской карте ребенка” (ф. № 026/у) или в “Истории развития ребенка” (ф. № 112/у).

По методу Штритера на полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутреннего края стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы, (рис. 3). Затем вычисляют процентное отношение длины той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток (а), ко всей его длине (а+б).

Если перешеек составляет до 50 % длины перпендикуляра - стопа нормальная, 50-60 % - уплощенная, свыше 60 % - плоская.

Быстрота получения отпечатков и простота последующей обработки позволяют использовать этот способ при массовом обследовании детей.

Рис. 3. Схема отпечатка стопы.

а - ширина перешейка ; а+б – ширина стопы .

Наиболее часто встречающейся патологией опорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста является деформация свода стопы - ее уплощение. Речь идет о продольном плоскостопии, так как поперечное плоскостопие в детском возрасте встречается сравнительно редко.

При нерезко выраженных формах деформации свода стопы (плоскостопие 1 степени) субъективные жалобы, как правило, отсутствуют. Однако для своевременного назначения ортопедических мероприятий имеет значение выявление именно данных форм. Ведущую роль в этом должны играть массовые профилактические осмотры, в процессе которых решается вопрос о направлении ребенка к ортопеду. В педиатрической практике, особенно при массовых обследованиях, состояние свода стопы чаще всего определяется путем осмотра. Для определения формы стопы осматривают ее опорную поверхность и обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью стопы. Кроме того, обращают внимание на вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке. При нормальной стопе перешеек узкий, вертикальные оси расположены по одной линии, строго перпендикулярно к поверхности опоры. При уплощенной стопе перешеек широкий, линия его наружного края несколько выпуклая, вертикальные оси также перпендикулярны поверхности опоры. При плоской стопе перешеек занимает почти всю ее ширину, часто ось пятки с осью ахиллова сухожилия образует угол, открытый кнаружи. Но метод осмотра не может быть признан достаточно объективным для диагностики продольного плоскостопия.

Формы ног: нормальная, X-образной и О-образная.

При определении данного показателя обследуемый ставит пятки вместе и стоит, выпрямившись. При нормальной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов. При О-образной - коленные суставы не касаются, при X-образной - один коленный сустав заходит за другой.

б) Определение степени жироотложения

Степень жироотложенияколеблется в значительных пределах и свидетельствует об упитанности обследуемого. Определяется по выраженности рельефа костей и толщине подкожного жирового слоя (жировая складка).

Толщину жировой складки измеряют тупыми концами скользящего циркуля, прозрачной линейкой. Более достоверные результаты могут быть получены при использовании специального прибора для определения толщины жировой складки - калипера.

Необходимо учитывать неравномерность распределения жировой клетчатки в связи с возрастными и половыми обстоятельствами.

В соответствии с результатами обследования могут быть выявлены нормальное, избыточное и недостаточное отложение жировой ткани. В некоторых случаях отложение жира может быть непропорциональным.

Измерение кожно-жировых складок (КЖС) производится с помощью калипера, обеспечивающего стандартное давление на КЖС 10 г/мм 2 . Толщину кожно-жировой складки измеряют на правой стороне тела в четырех стандартных точках: на уровне средней трети плеча над двуглавой мышцей и трехглавой мышцей, на уровне нижнего угла правой лопатки и в правой паховой области на 2 см выше середины паховой связки.

Исследователь захватывает двумя пальцами левой руки участок кожи: на конечностях 2-3 см, на туловище до 5 см, не вызывая болезненных ощущений у обследуемого, слегка ее оттягивает и накладывает на образовавшуюся складку ножки калипера, фиксируя толщину складки. Складку надо брать быстро, так как при длительном сжатии она утончается. Складка должна быть по толщине равномерной. Измерения производят с точностью до 1 мм. Рассчитывается средняя толщина кожно-жировой складки.

При измерении калипером сжатие складки регулируется силой пружины самого прибора. При измерении прозрачной линейкой сила сжатия определяется естественным тургором тканей – складка должна захватываться плотно, но без сдавления тканей. Результат дается в миллиметрах, который затем следует сравнить с табличными данными.

в) Оценка стадии полового развития

Начиная с 10 - 11 лет у мальчиков и с 9 - 10 лет у девочек, при оценке физического (точнее биологического) развития не­обходимо учитывать степень полового созревания.

Степень полового развития является неотъемлемой частью характеристики физического развития и определяется по совокупности развития вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечных впадинах, кроме того, у девочек по развитию грудной железы и времени появления менструаций, а у юношей - по развитию волосяного покрова на лице, кадыка и мутации голоса. Развитие этих признаков различают по стадиям.

Вторичные половые признаки развиваются в определенной последовательности.

У мальчиков половое созревание начинается с изменения (мутации) тембра голоса (Vox), затем отмечается оволосение лобка (Pubis), далее увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и лица (Facies). Подмышечное оволосение начинается при достижении 2-3 стадии оволосения лобка, оволосение лица начинается при II стадии - оволосения подмышечных впадин.

У девочек половое созревание начинается с развития грудных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses), в частности возраст установления первой менструации. Появление menses (Me) обычно происходит при развитии грудных желез до III стадии, оволосение лобка до II стадии и начальных стадиях подмышечного оволосения. Регулярный менструальный цикл (Мез) устанавливается у здоровых девочек при III стадии развития грудных желез и лобкового и подмышечного оволосения. Нерегулярный менструальный цикл обозначается Me.

Сложение стадий развития, всех вторичных половых признаков дает общий балл полового развития (БПР).

Стадии развития волос на лобке (Pubis):

Стадия 0 (Р0) - отсутствие волос;

Стадия 1 (Р1) - единичные короткие;

Стадия 2 (Р2) – волосы в центре лобка, густые, умеренные;

Стадия 3 (РЗ) - на всем треугольнике лобка, густые, длинные;

Стадия 4 (Р4) - на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).

Стадии развития волос в подмышечной впадине (Axillaris):

Стадия 0 (Ax 0) – отсутствие волос;

Стадия 1(Ax 1) – единичные;

Стадия 2 (Ax 2) - занимают центральный участок впадины, более густые;

Стадия 3 (Ax 3) - расположены по всей поверхности подмышечной впадины, длинные, вьющиеся.

Стадии оволосения лица (Facies):

Стадия 0 (F 0) – отсутствие волос;

Стадия 1 (F 1) - появление густого пушка над верхней губой;

Стадия 2 (F 2) - появление отдельных жестких на лице;

Стадия 3 (F 3) - наличие сформированных усов и бороды.

Стадия 2(V 2) - установившийся мужской.

Стадии развития кадыка (Larinx):

Стадия 1 (L 1) - не контурируется, но ясно выражен при пальпации;

Стадия 2 (L 2)– выступает.

Стадии развития грудных желез (Mamma):

Стадия 1 (Ma 0) – детская стадия;

Стадия 1 (Ma 1) - сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются;

Стадия 2 (Ма 2) - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются;

Стадия 3 (Ма З) - сосок и околососковый кружок сохраняет форму конуса, железы приподняты на большом участке;

Стадия 4 (М 4) – женская стадия, железы принимают размеры и форму свойственные взрослой женщине.

Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов, например, Ax 3 Р4у мальчиков или Ма З Ax 2 РЗу девочек и т.д. Наибольшее внимание надо обращать на развитие показателей Ма и Р;

Показатель Ax – наиболее вариабельный и потому менее надежный.

Различают 4 степени полового созревания

Стадия 1 - короткие единичные волосы на лобке и в подмышечной области; у девочек сосок поднимается над околососковым кружком.

Стадия 2 - волосы более густые и длинные, расположены в центральной части лобка и подмышечной впадины; у девочек околососковый кружок поднят, вместе с соском образует конус; у мальчиков появляется растительность на лице, "ломается голос".

Стадия 3 - волосы длинные, густые, вьющиеся, занимают треугольник лобка и всю подмышечную область; у девочек грудная железа поднята, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, появляется менструация; у мальчиков более густая растительность на лице, голос низкий.

Стадия 4 - волосы густые, занимают всю область лобка и подмышечной впадины, у юношей переходит на бедра и вдоль белой линии живота, густая растительность на лице, голос низкий, у девочек грудная железа сформирована, менструации установились.

Иногда подобное сочетание признаков отсутствует. Появление первых признаков волос на лобке и в подмышечных впадинах свидетельствует о начале периода полового созревания, установление менструаций и густая волосистость о его полном наступлении.